Partie réservée a A.C.T.E : N° d’Adhérent : ………………… Date d’adhésion : ……….……….….… Montant : …….... [] Appel téléphonique    [] E.mail    [] Sur place    [] Autre (préciser) ……………... ...........................................................................................................

Comment nous avez-vous connu ?

[- Presse – TV – Radio – Autre (préciser)]

Nom:                                    Prénom:                          Age:

Nom:                               Prénom:                          Age:

Situation familiale:                          Nombre d’enfants:        Ages: 

Adresse:   Téléphone:     Situation Professionnelle actuelle         Profession :   Projet: (préciser)     Banque :   Disponibilité Financière:       Habitat Recherché:   Descriptif:     Scolarisation: (preciser) Délai d'installation:

Code postal :           Ville : Domicile:                         Travail:  Télécopie:                       Mobile:  Email:    Monsieur:  Depuis quand ?: Madame: Depuis quand ?: ( Salarié , Chômage, licenciement économique, RMI, Congé parental, etc. …) Monsieur:  Madame:        Monsieur: Madame:  Fonds Propres:  Biens Immobilier:  Capacité d'emprunt:    Appartement []  Maison [] Nombre de Pièces:  Si Location,montant du Loyer:              et, ou si achat,fourchette de Prix:

Compétences:        (joindre CV)

Monsieur:

Madame : 

Projets:     Si écrit, le Joindre.          Sinon développer votre projet en annexe.

Connaissez vous le Département ou vous souhaitez vous installer ?

Avez-vous déjà visité des lieux d’installation possible ?

Avez-vous des questions ou des observations ?